Formato para el conocimiento de contrapartes

6. INFORMACIÓN TRIBUTARIA

11. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que mi actividad, profesión u oficio de la persona natural o jurídica es lícita, se ejerce dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano. La información suministrada en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente, o antes si se modifica por lo menos un campo de información, en especial información financiera o si es juzgado por un delito. Los recursos que se deriven de esta relación contractual no se destinarán a delitos fuente relacionados con Lavado de Activos, Financiación del Terrorismo o Financiación de Proliferación de Armas de Destrucción Masiva - LA/FT/FPADM, Corrupción, Opacidad, Fraude, Soborno o el apoyo a actividades terroristas.

Manifiesto que NO he sido declarado responsable judicialmente por la comisión de delitos contra la administración pública cuya pena sea privativa de la libertad o que afecten el patrimonio del Estado, o por delitos fuente relacionados con LA/FT/FPADM, o la pertenencia, promoción o financiación de grupos ilegales, delitos de lesa humanidad, narcotráfico, soborno, fraude, opacidad o corrupción y los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes detalladas en la informacion declarada.

La persona Natural y/o Jurídica abajo firmante autoriza a la Promotora Clínica Zona Franca de Urabá S.A.S. a:

1. Consultar con fines estadísticos, de control, de supervisión, de información y prevención; en Bases de Datos de listas vinculates y restrictivas, prensa negativa, fuentes de información pública nacional e internacional en materia de prevención de LAFT/FPAMD, consulta de datos financieros en las centrales de riesgo que manejan información financiera, para conocer el comportamiento presente y pasado relacionado con el cumplimiento ó incumplimiento de las obligaciones con otras entidades, al igual que se consulte si existe un impedimento legal por la comisión de un hecho de posible LAFT/FPAMD, Corrupción, opacidad, fraude o soborno.

2. A que se termine de manera unilateral e inmediatamente el vínculo contractual, con aquel Cliente, Proveedor o Colaborador, cuando aparezcan incluidos en listas vinculantes y/o juzgados por parte de las autoridades competentes a cualquier tipo de investigación o delito relacionado con LA/FT/FPADM y sus delitos fuente; además por testaferrato, corrupción, opacidad, fraude o soborno.